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Linee Guida: seguirle per effettuare cure sicure su persone affette da HIV

Linee Guida: seguirle per effettuare cure sicure su persone affette da HIV

Pubblicato da il 1 Giu 2017 in L'ambiente di sterilizzazione | 0 commenti

Approfondimento della Legge 8 marzo 2017, n. 24 – PARTE 2. (Leggi la PARTE 1)

Nonostante le informazioni dettagliate raccolte nell’anamnesi, ci rendiamo conto che devono essere adottate sempre le precauzioni indicate dalle Linee Guida per l’infezione crociata (LG), perché non possiamo conoscere con precisione:

  • lo stato infettivo dei pazienti (es. non è noto, è asintomatico o non viene dichiarato1)
  • situazioni particolari di alcuni pazienti dal punto di vista immunitario (donne in maternità, anziani etc) o del rischio infettivo (trattamenti con bifosfonati, farmaci biologici)2 o con sviluppo incompleto del sistema immunitario (bambini, adolescenti o persone non vaccinate)
  • possibili deficit immunitari associati a varie patologie (HIV+, diabete, malattie dismetaboliche, stress etc)3-5
  • infezioni emergenti collegate spesso a viaggi dei pazienti in zone a rischio.6

Inoltre le cure odontoiatriche si possono protrarre anche per mesi (implantologia) o anni (ortodonzia) e quindi l’anamnesi iniziale (associata ad un piano terapia) potrebbe cambiare. Possono essere richiesti esami di laboratorio specifici (per ad es. HBV, HCV, HIV) ed in generale Nuzzolese ha trattato il comportamento e le raccomandazioni medico-legali per i pazienti a rischio.7,8

 

HIV e odontoiatria: sapere per curare in sicurezza

La raccolta delle informazioni sulla sieropositività da HIV è sottoposta alle indicazioni della Legge sulla Privacy dei dati sensibili (D.Lgs. 135/90 e mo).

Fortunatamente il tasso di mortalità per AIDS si è ridotto dal 1995 al 2012 (rispettivamente da 8,31 a 1,42 per 100.000 abitanti) grazie alla disponibilità di HAART (Highly active antiretroviral therapy).9,10

HAART (Highly active antiretroviral therapy) è la sigla che indica tutti i protocolli di combinazione in cui farmaci attivi contro bersagli molecolari diversi del ciclo vitale di HIV sono somministrati in forma di cocktail e ad alta concentrazione.

L’incidenza di nuove diagnosi per HIV e AIDS è rispettivamente ca. 6 e 1,5 per 100.000 abitanti nel 2015. Nello stesso periodo (1995-2012), in generale la mortalità per malattie infettive è aumentata: da 5,55 al 20,89 per 100.000 abitanti.

Il personale odontoiatrico deve essere consapevole che l’HIV è ancora un problema di sanità pubblica nell’Unione Europea, con una prevalenza media stimata dello 0,2%, ma più alta in alcune popolazioni europee (Portogallo, GB, Grecia, Spagna) e gruppi chiave (es. detenuti 4,8%).11,12 Nel 2015, il 17% dei cittadini europei affetti da HIV non ne era a conoscenza e nel 47% dei casi veniva diagnosticato tardivamente (livello CD4 <350 cellule/ mm3). Il 17% dei cittadini con sieropositività identificata non era in trattamento con HAART. Ciò è indicativo della possibilità di trasmissione dell’infezione in modo inconsapevole e del precario stato immunologico.

 

Campagna AIDS

Nonostante le criticità delle informazioni sull’infezione da HIV in Italia, nei documenti è indicata:

  1. una prevalenza stimata del 0,28% dei residenti > 15 anni
  2. un’incidenza di nuove diagnosi, corretta per età e genere, più alta (ca.4 volte) negli stranieri rispetto agli italiani
  3. una stima del 28% di soggetti portatori di co-morbosità da HIV e HCV
  4. l’incidenza nelle diverse Regioni.10,12

Perché il personale odontoiatrico si rifiuta (es. ca 34% dei dentisti francesi)13 o è scoraggiato (30%)13 o ha esitazioni14,15 nel curare pazienti HIV+?

Le ragioni sono dovute a:

  • Insufficiente responsabilità etica. Perché questo atteggiamento? Ogni giorno vengono curate persone affette da altre patologie infettive ed immunitarie? La prevalenza stimata di HIV+ è più bassa di quella di HBV  (0,4-1,2%) e HCV (donatori 0,5-1%; popolazione generale 6,6%).16
  • Insufficiente conoscenza nei confronti dell’infezione da HIV. Questo ci porta a paure di infezione crociata o complicazioni nel trattamento spesso non giustificate dai dati scientifici.
  • Insufficiente conoscenza delle LG. Che comporta ansia e riluttanza del personale a ipotizzare costi insostenibili per il controllo dell’IC.
  • Insufficiente comunicazione per paura di perdere pazienti HIV. Ma quanti di questi lo sono veramente?
  • Insufficienti risorse nelle Nazioni in via di sviluppo.14 Ma l’Italia è tra i paesi del G8.

Rischi per il personale odontoiatrico

Nel 2006, Schully scrive «la trasmissione di HIV in odontoiatria continua a destare preoccupazione, ma è rara nelle nazioni industrializzate e può essere ridotta in modo significativo o prevenuta attraverso l’uso di misure standard per il controllo dell’infezione, appropriate ed attente procedure cliniche e di utilizzo degli strumenti e l’uso di strumenti e aghi di sicurezza.»17

Rischio iatrogeno
Le cure odontoiatriche sono co-fattore di rischio di trasmissione per HIV (2,7%), più basso rispetto al rischio per HBV (9,4%) e HCV (12,2%) nella popolazione dei donatori italiani.18Le ragioni sarebbero legate alla maggiore labilità di HIV (10” a 100°C; 7 g in sangue secco a temperatura ambiente) rispetto a HBV e HCV, e alla scarsa infettività di HIV nella saliva, dovuta a diverse componenti e proprietà chimiche salivari. Tuttavia, si sospettano siti preferenziali (ghiandole sotto-mandibolari e linguali, parotide) dove HIV non verrebbe inibito.19,20 Non è noto se e come l’infiammazione gengivale influisca sulla via di trasmissione.

Rischio clinico
È noto che l’infezione da HIV provoca una seria malattia a carico del sistema immunitario, con 20-80% dei soggetti che manifestano patologie orali (infettive, neoplastiche) spesso molto precoci.5 Le complicazioni orali dopo trattamenti odontoiatrici avvengono nel 2,2% dei casi e nel 4,8% a seguito di procedure invasive.21 L’implantologia è possibile in persone con parametri caratteristici della immunostabilità (titolo virale e CD4) e in trattamento HAART, ma le informazioni sono carenti.22,23 Recentemente, sembrano possibili anche riabilitazioni protesiche a lungo termine su impianti (risultati su 57 impianti, success rate 68,4%, follow up 77,5 mesi), anche se è da segnalare l’alta prevalenza di mucositi peri-implantari (22,2%) e peri-implantiti (44,4%) al controllo finale e la necessità di adeguata prevenzione di igiene orale.23 May ha indicato fallimenti implantologici nel 10% dei pazienti con AIDS, quindi, circa il doppio dei fallimenti nei pazienti sani (5-7%).24 I rischi implantologici a seguito di malattie croniche (diabete, osteoporosi etc) o trattamenti con bifosfonati, sono riportati nella review di Goubis.22

Rischio occupazionale
Il rischio occupazionale legato ad HIV è indicato basso, poiché  non ci sono casi di trasmissione confermata di HIV a operatori odontoiatrici presenti negli archivi americani, inglesi e tedeschi.17 Modelli sperimentali hanno calcolato il rischio di contrarre l’infezione post esposizione (a seguito di danno percutaneo in soggetti sani con 38 µL di sangue);  è del 0,3% per HIV; quindi molto più bassa rispetto a quella per HBV (15-30%) e HCV (3-15%).25 Il rischio relativo occupazionale stimato per l’infezione da HIV, HCV, HBV è rispettivamente 0,5, 1,5 e 8.25 Nel 2002, McCarthy riferisce una esposizione a HIV nell’ordine di 0,5% dentista/anno.26 Non ci sono dati sul rischio occupazionale a seguito di cure odontoiatriche su gruppi con prevalenza più alta di HIV+. Nonostante questi dati, Ramich ha riportato che gli operatori odontoiatrici (OO) temono maggiormente l’infezione causata da HIV (ca nel 40,9% degli OO) rispetto a HCV (ca 22,8%) o HBV (2,9%) o HIV e HCV (ca 21%). È un atteggiamento comprensibile dovuto alla mancanza di vaccini (HCV, HIV) o profilassi post esposizione (HCV).27 Inoltre, gli OO considerano il rischio di trasmissione da paziente a operatore più alto che da operatore a paziente. Questa paura, spinge verso l’utilizzo e la sostituzione di guanti e mascherine, ma gli occhiali protettivi vengono usati solo da circa la metà degli OO. Ricordiamoci che la trasmissione di virus a trasmissione ematica può avvenire anche tramite la mucosa oculare.

Linee Guida per il controllo dell’infezione crociata e buone prassi

Quanto riportato, non giustifica LG specifiche per pazienti HIV+. Curare pazienti HIV+ a fine giornata o avere una procedura di ricondizionamento degli strumenti dedicata è oggi inutile.

Documenti di riferimento:

Leggi e Direttive Europee:

  • Norme di protezione dal contagio professionale HIV (D.M. 8/9/1980) e Leggi regionali per le autorizzazioni degli studi odontoiatrici.
  • Relative alla Sicurezza (D.Lgs. 231/01;D.Lgs. 81/08 e smi) in particolari nei confronti del rischio da strumenti taglienti e a punta (D.Lgs. 19/2014 e Dir. Europea 32/2010).

Linee guida e buone prassi:

Le recenti epidemie da ceppi molto virulenti di HIV e manifestazioni cliniche dopo soli 6-9 mesi, devono renderci consapevoli della necessità di procedure sicure di iniezione anche in odontoiatria.31 Anche la recente epidemia da HBV in ambito odontoiatrico, è stata collegata a violazioni delle raccomandazioni per iniezioni sicure.32

Le fiale e aghi per anestesia e i deflussori per implantologia sono monouso; la siringa utilizzata per l’anestesia deve essere sterilizzata in autoclave o monouso.28,33 Quindi è negligente e imprudente chi riutilizza fiale, aghi, deflussori e usa siringhe spruzzate con disinfettante superficiale.

 

Deflussore monouso

Un deflussore è sterile e monouso. È negligente chi lo riutilizza per più pazienti tagliando la parte terminale del tubo.

Vedi Guida ai simboli grafici sulle confezioni in Odontoiatria

Vedi Safe Injection Practices in Dentistry

Oltre alla prevenzione della Legionellosi, è necessario assicurare una adeguata qualità dell’acqua erogata dal circuito idrico. Infatti, l’acqua può essere contaminata da batteri e funghi (es Candida e Aspergillus), che sono infezioni tipiche sia dei pazienti HIV+ sia dei diabetici insulino-dipendenti.3,5,3a,35 Quindi, è negligente e imprudente chi non utilizza sempre ICX nei riuniti A-dec.

Per concludere

  • Le competenze necessarie per il controllo dell’infezione crociata e LG sono quelle comuni a tutti i pazienti, in parte a rischio di patologie infettive/deficit immunitari.8
  • Giustificazioni del tipo «non siamo attrezzati a cure dentali a persone con HIV», in genere non sono sostenute da ragioni scientifiche e dovute a incomprensibili e specifiche necessità di precauzioni troppo costose o stigma.13-15,36
  • È possibile curare persone affette da HIV+ senza pregiudizi, paure e discriminazioni, ma consapevoli della loro vulnerabilità immunitaria.5,21-24
  • In generale, le persone sieropositive per HIV sono particolarmente attente alla loro salute e al loro stato parodontale; quindi potenziali “buoni” pazienti alla ricerca di cure odontoiatriche “sicure”.

Tuttavia, temono di dichiarare il loro stato, spesso sono ansiosi e si chiedono15:

  • Questo studio odontoiatrico è preparato a curarmi?
  • Viene garantita la Privacy del mio stato?
  • Perché non mi hanno dato la mano e guardato negli occhi?
  • Perché mi discriminano, rimandando l’appuntamento, usando procedure supplementari (doppio guanto, disinfettanti profumati) o curandomi dopo tutti gli altri?

Curare (anche ricorrendo all’implantologia) persone HIV+ o con altri rischi, seguendo le LG  e buone prassi, è un obiettivo imprenditoriale da non ignorare. Gli operatori odontoiatrici devono essere esperti e capaci di comunicare (verbalmente e non verbalmente) in modo chiaro, efficace e nel rispetto della Privacy.

 

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Referenze
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Livia Barenghi Laureata in Scienze Biologiche e specializzata in Biochimica e Chimica Clinica. La sua attività scientifica più recente riguarda ricerche su cellule staminali e procedure di sterilizzazione di dispositivi complessi ad esse destinate. Attualmente svolge la sua attività principale in campo odontoiatrico con particolare interesse al processo di ricondizionamento dei dispositivi medici riutilizzabili, procedure e prodotti di disinfezione per superfici ad alto contatto clinico e per il circuito idrico del riunito. Svolge attività didattica destinata al personale odontoiatrico. ORCID ID  0000000174935798

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