La retrazione in azione: spianare la strada verso il successo

L'accesso al margine con una corretta retrazione gengivale è fondamentale per molte fasi del flusso operativo di restauro. Tuttavia retrazione vuol dire molto di più che creare spazio ed esporre la linea di finitura, significa anche realizzare emostasi e controllo dell’umidità – che nel complesso non sono una passeggiata. Tuttavia, esplorando i metodi disponibili e le loro caratteristiche esclusive, è possibile scoprire qual è il migliore per ciascuna procedura e ottenere retrazione in modo predicibile, coerente e senza inutili danni ai tessuti.

Entrare in uno spazio ristretto: le sfide della retrazione

Come già detto, la retrazione non è sempre semplice o diretta. Innanzitutto, il cavo orale non è esattamente una zona facile o secca da trattare. Eseguire procedure complesse in uno spazio così ridotto è già abbastanza difficile, ma se si aggiungono i vincoli fisici di labbra, lingua, guance, gengiva e posizione dei denti, la sfida diventa ancora più ardua.

La gengiva può sanguinare per svariati motivi, tra cui la placca e l'infiammazione, anche prima dell'introduzione di strumenti dentali. Inoltre, alcuni pazienti possono assumere farmaci che stimolano il flusso sanguigno, rendendo più difficile il raggiungimento dell'emostasi. E queste sono solo le sfide all'interno del cavo orale stesso!

Con l'introduzione di strumenti e materiali odontoiatrici, le sfide non potranno che aumentare. Molti prodotti dentali sono idrofobi o richiedono un campo operatorio asciutto, il che significa evitare i liquidi in grado di contaminare o interferire con il risultato desiderato. Inoltre, ciascun metodo di retrazione presenta una serie di sfide uniche, tra cui la difficoltà della tecnica, i costi, l'efficienza e altro ancora, che verranno trattati in seguito.

Fare la strada: i metodi di retrazione

È possibile ottenere una corretta retrazione gengivale in vari modi, generalmente classificabili come meccanici, chimici, chirurgici o combinati.

Meccanico

I metodi meccanici prevedono lo spostamento fisico del tessuto gengivale mediante l'inserimento di materiali - come fili o collari - nel solco per allontanare il tessuto, bloccare i fluidi ed esercitare una pressione per arrestare il sanguinamento (Fig. 1).
I fili sono il metodo meccanico più comunemente utilizzato, sia in versione singola che con tecnica a doppio filo. Il metodo a filo singolo prevede la presenza di un filo che viene eliminato prima della presa dell'impronta. La tecnica a doppio filo utilizza due fili; un filo più sottile viene posizionato sotto un filo più spesso per spostare meglio il tessuto (Fig. 2). Il filo più sottile viene quindi mantenuto nel solco durante la presa dell'impronta.1 I fili sono utili per situazioni sottogengivali profonde per lo spostamento sufficiente del tessuto. Tuttavia, i metodi puramente meccanici hanno i loro limiti.
A seconda dei margini della preparazione, il filo o altri metodi meccanici potrebbero non rappresentare la scelta migliore. Il posizionamento del filo può richiedere tempo e tecnica e, a seconda della situazione clinica, richiede una notevole abilità per la corretta esecuzione. I fili di retrazione possono causare lesioni all'epitelio sulculare gengivale e la loro manipolazione impropria può contribuire a creare problemi, tra cui la recessione gengivale e l'esposizione marginale del restauro.2  Il posizionamento inoltre non è generalmente ben tollerato dai pazienti.

Figura 1. Situazione clinica che mostra chiaramente la retrazione dei tessuti.
Figura 2. Per agevolare la rimozione del secondo filo, è possibile utilizzare un filo continuo, come mostrato qui.

Retrazione chimica

Gli agenti chimici di retrazione comprendono numerose soluzioni, gel e paste che possono essere generalmente classificati come astringenti, agenti emostatici, o vasocostrittori, che provocano un effetto locale sui tessuti.

• Gli astringenti reagiscono chimicamente con le proteine dei tessuti molli, riducendo la permeabilità cellulare ed estraendo i liquidi, provocando il restringimento e l'essiccazione dei tessuti

• Gli agenti emostatici sono studiati per limitare il sanguinamento inducendo la coagulazione

• I vasocostrittori restringono i vasi sanguigni stessi, riducendo il flusso sanguigno

Alcune delle opzioni di retrazione chimica più comunemente utilizzate sono il solfato ferrico (Fe2(SO4)3), l'adrenalina e il cloruro di alluminio (AlCl3).

Solfato ferrico (Fe₂(SO₄)3

Il solfato ferrico è un astringente concentrato con proprietà emostatiche che viene spesso utilizzato insieme al filo di retrazione. Il solfato ferrico è molto efficace e coagula il sangue molto rapidamente, tuttavia è una soluzione acida. Questa acidità può causare una mordenzatura involontaria se lasciato sulla superficie del dente, influire negativamente sull'adesione degli adesivi automordenzanti e causare irritazione dei tessuti e sensibilità post-operatoria.1  Inoltre, a seconda della flora orale, il solfato ferrico può causare una temporanea colorazione delle gengive e dei tessuti dentali, fino a diventare marrone giallastro e nero (Fig.3).

Tenendo presente tutto questo, è importante non abusare del solfato ferrico. Assicurarsi di eliminare eventuali eccessi prima dell'applicazione, cercare di mantenere pulite la preparazione e la dentina durante la procedura e risciacquare accuratamente con acqua dopo l'uso.

Figura 3. Macchie scure visibili causate dal solfato ferrico dopo la rimozione del restauro temporaneo.

Adrenalina

L'adrenalina è un vasocostrittore comunemente utilizzato insieme ai fili di retrazione, imbevuti o impregnati. Quando inserita nel solco tra il dente e la gengiva, i vasi sanguigni si restringono, inducendo l'emostasi.3
Tuttavia, a causa della sua capacità di aumentare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, nonché delle interazioni con alcuni farmaci, vi è un certo grado di perplessità riguardo all'uso dell'adrenalina in pazienti con complicanze cardiovascolari o ipertensione.4 Poiché non esistono raccomandazioni universali su questo argomento, è preferibile esaminare l'anamnesi medica e di salute orale del paziente prima dell'uso per evitare rischi inutili.

Cloruro di alluminio (AlCl₃)

Uno degli astringenti più comunemente utilizzati, il cloruro di alluminio, reagisce con le proteine ematiche per creare una barriera di proteine coagulate, che arresta l'emorragia attraverso un tessuto fisico o un'occlusione vascolare. In odontoiatria, l'AlCl₃ impregna i fili o viene aggiunto a paste e gel, come 3M™ pasta di retrazione astringente, che vengono poi utilizzati indipendentemente o insieme ai fili (Fig 4). Oltre a fornire emostasi eccellente, l'AlCl₃ è la meno irritante tra le soluzioni chimiche di retrazione ed è meno acida del solfato ferrico, riducendo il rischio di mordenzatura involontaria, scolorimento e irritazione.
Tuttavia, come ogni soluzione chimica, l'AlCl₃ può causare effetti negativi se lasciato agire troppo a lungo o non risciacquato accuratamente. È importante sapere che il cloruro di alluminio può disturbare la presa di alcuni materiali per impronta se non viene risciacquato correttamente.
Indipendentemente dalla soluzione chimica utilizzata, è fondamentale mantenerla in sede solo per il periodo consigliato. Una volta raggiunto il campo operatorio asciutto, la sostanza chimica deve essere rimossa e risciacquata accuratamente, poiché i residui possono reagire chimicamente con materiale per impronta, adesivo o cemento. È inoltre importante ricordare che i metodi chimici sono destinati all'uso nel solco; non bisogna esagerare con la quantità di prodotto sulla preparazione. Come per molti altri materiali dentali, la tempistica e l'attenzione ai dettagli sono importanti, tuttavia, posizionando i materiali con attenzione, è possibile ridurre al minimo le potenziali interferenze.

Figura 4. 3M™ pasta di retrazione astringente, contenente AlCl3, utilizzata per ottenere retrazione.

Chirurgico

Il più invasivo tra i metodi di retrazione, la retrazione chirurgica rimuove o cauterizza i tessuti molli per creare uno spazio sufficiente tra la linea di finitura e il tessuto gengivale. Questi metodi (curettage rotatorio, elettrochirurgia e chirurgia laser) sono raccomandati solo in situazioni cliniche selezionate, tra cui tessuti gengivali iperplastici o infiammati a causa del danno riportato nel complesso dentale-gengivale.

Combinato

È molto raro portare a termine la preparazione del dente e la procedura di restauro mentre si è in contatto con gengiva senza causare sanguinamento. Spesso sarà necessaria una combinazione dei metodi retrazione riportati in precedenza per arrestare efficacemente l'emorragia. Ad esempio, la pressione del filo spesso non riesce ad arrestare da sola l'emorragia, motivo per cui molti fili di retrazione sono imbevuti o impregnati di un agente chimico.

La retrazione in azione: 3M™ pasta di retrazione astringente. 

Attualmente sono presenti in commercio molte soluzioni retrazione, tuttavia alcune soluzioni offrono vantaggi aggiuntivi oltre al semplice ausilio nella gestione dei tessuti. 3M™ pasta di retrazione astringente, ad esempio, presenta una punta extra fine per un migliore accesso al solco e la pasta estrusa provoca una retrazione delicata del tessuto.

A differenza dei fili, che possono essere impegnativi e richiedere molto tempo, questa soluzione è studiata per essere veloce, comoda, efficace e meno dannosa per i tessuti molli. Inoltre, la capsula monodose igienica è concepita per adattarsi ai comuni dispenser per composito, quindi non sono necessarie forniture aggiuntive. Tuttavia, è importante osservare le best practice per ottenere il massimo dal materiale. Per utilizzare 3M pasta di retrazione astringente in modo efficace, è necessario:

1. Estrudere una piccola quantità di pasta e gettarla.
2. Inserire la punta extra-fine nel solco, quindi iniettare in modo lento e costante la pasta per riempirlo fino al margine del restauro, prestando attenzione a non riempire eccessivamente.
3. Lasciare in posa la pasta per almeno 2 minuti.
4. Sciacquare abbondantemente con spruzzo aria-acqua e aspirazione (Fig 5.)

Figura 5. 3M™ pasta di retrazione astringente, istruzioni passo passo per un utilizzo ottimale.

Questo metodo è molto utile in caso di preparazioni equigengivali o sopragengivali, poiché si tratta di una soluzione non invasiva per la gestione dei tessuti: i tessuti tornano generalmente alla normalità dopo l'uso e richiedono molto meno tempo per il posizionamento rispetto ai metodi meccanici come i fili.

Figura 6: Riepilogo delle raccomandazioni cliniche per un'appropriata gestione della gengiva

Conclusioni

La retrazione, l'emostasi e il controllo dell'umidità sono fondamentali per le procedure di restauro, ma non sono sempre semplici. Oltre alle complessità del cavo orale, è possibile scegliere tra diversi metodi di retrazione, ciascuno con i propri vantaggi e svantaggi. E la scelta del metodo corretto può fare la differenza per la procedura.

Se il filo è troppo piccolo, non rimarrà al suo posto né creerà la retrazione necessaria. Se la preparazione del margine è sottogengivale ed è necessario ottenere retrazione sufficiente, la sola pasta non sarà sufficiente. Le preparazioni equigengivali o sopragengivali possono essere retratte con un filo, tuttavia in questi casi potrebbe essere più semplice utilizzare la pasta di retrazione. Nella tabella precedente è riportata una breve panoramica delle raccomandazioni di retrazione basate sulla posizione del margine (Fig. 6). È fondamentale utilizzare il metodo corretto per il caso, altrimenti non sarà efficace. Tuttavia, una volta che si conoscono le opzioni disponibili e il loro contributo alla procedura, si può spianare la strada verso il successo, ogni volta.

Fonti:

1. S S, Ma VS, Mi VS, F HG, M H. Gingival Retraction Methods for Fabrication of Fixed Partial Denture: Literature Review. J Dent Biomater. 2016 Jun;3(2):205-213.
2. Rajambigai MA, Raja SR, Soundar SI, Kandasamy M. Quick, painless, and atraumatic gingival retraction: An overview of advanced materials. J Pharm Bioallied Sci. 2016 Oct;8
3. Bader JD, Bonito AJ, Shugars DA. Cardiovascular Effects of Epinephrine in Hypertensive Dental Patients: Summary. 2002 Mar. In: AHRQ Evidence Report Summaries. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 1998-2005.
4. Jang Y, Kim E. Cardiovascular effect of epinephrine in endodontic microsurgery: a review. Restor Dent Endod. 2013 Nov;38(4):187-93.