Valutazione full-digital del carico immediato nel paziente totalmente edentulo: quali aspetti chiave dobbiamo considerare?

Questo tipo di paziente, solitamente over 50, ha esigenze specifiche che vanno ascoltate e comprese. Una delle riabilitazioni più diffuse in questi soggetti è la protesi fissa di tipo “toronto bridge” che ha eccellenti tassi di successo, come ampiamente documentato dalla letteratura scientifica, e può essere applicata ad un vasto numero di pazienti con differenti livelli di atrofia.

Gran parte del successo di tale riabilitazione è spesso deciso durante la fase progettuale infatti la posizione implantare, compatibilmente con l’atrofia che si affronta, gioca un ruolo chiave nell’ottenimento di un risultato ottimale da un punto di vista protesico e funzionale.

Lo scopo di questo articolo è mostrare come una pianificazione digitale possa permettere all’operatore di valutare in maniera ottimale la futura posizione delle fixture implantari in relazione alla futura riabilitazione protesica.

Nella moderna odontoiatria protesico-chirurgica gli interventi di inserimento implantare e carico immediato di un’intera arcata dentaria sono all’ordine del giorno, è tuttavia necessario eseguire un’attenta valutazione pre-operatoria al fine di scegliere adeguatamente la posizione e l’inclinazione implantare corrette.

Parlando di pazienti totalmente edentuli la posizione dei denti rispetto alla cresta alveolare può variare in relazione a diversi fattori: classe scheletrica, grado di atrofia, tipologia di riabilitazione da eseguire.

Immagine 1: Pianificazione di una riabilitazione mandibolare con congruenza tra l’asse implantare e l’inclinazione V-L della cresta.

Immagine 2: Pianificazione di una riabilitazione mandibolare con congruenza tra l’asse implantare e l’inclinazione V-L della cresta

Immagine 3: Pianificazione di una riabilitazione mandibolare con congruenza tra l’asse implantare e l’inclinazione V-L della cresta.

L’accoppiamento di una ceratura diagnostica ad una cbct del paziente è un potentissimo strumento in grado di guidarci ad un posizionamento implantare che sia realmente protesicamente guidato e che tenga conto della futura posizione degli elementi dentali.

Ad esempio valutiamo il caso delle immagini 1-2-3 l’accoppiamento ci evidenzia come il posizionamento degli elementi dentali sia in linea con l’asse vestibolo-linguale della cresta quindi un posizionamento implantare che segua tale direzione sarà ideale per riabilitare questo paziente.

Immagine 4: Pianificazione di una riabilitazione mandibolare con incongruenza tra l’asse implantare e l’inclinazione V-L della cresta. Posizionamento dell’impianto 4.2 seguendo l’asse V-L della cresta ossea.

Immagine 5: Pianificazione di una riabilitazione mandibolare con incongruenza tra l’asse implantare e l’inclinazione V-L della cresta. Posizionamento dell’impianto 4.2 seguendo l’asse V-L della cresta ossea.

Le immagini 4 e 5 tuttavia ci mostrano un altro caso clinico con una situazione molto differente in fatti qualora seguissimo l’asse V-L della cresta l’emergenza degli impianti mesiali (in questo caso è stato modificato solo il 4.2 per mostrare la differenza rispetto al posizionamento corretto) sarebbe molto lingualizzata rispetto alla posizione ideale dei denti andando a creare un notevole ingombro linguale ed un cantilever vestibolare. Tale situazione può essere facilmente compensata (immagini 6-7-8) andando a modificare l’inclinazione del posizionamento implantare in senso vestibolare al fine di minimizzare l’ingombro linguale.

Immagine 6: Pianificazione di una riabilitazione mandibolare con incongruenza tra l’asse implantare e l’inclinazione V-L della cresta. Posizionamento corretto di tutti gli impianti.

Immagine 7: Pianificazione di una riabilitazione mandibolare con incongruenza tra l’asse implantare e l’inclinazione V-L della cresta. Posizionamento corretto di tutti gli impianti.

Immagine 8: Pianificazione di una riabilitazione mandibolare con incongruenza tra l’asse implantare e l’inclinazione V-L della cresta. Posizionamento corretto di tutti gli impianti.

È possibile realizzare questa valutazione anche in ambito tradizionale analogico? Sicuramente un operatore molto esperto è in grado di compiere tale valutazione come risultato dell’analisi clinica della ceratura diagnostica tradizionale su modello o protesi mobile totale in questo caso e l’esame della cbct. Ma è lampante come, in ambiente analogico, questo dato non possa essere simultaneamente visualizzato come in un ambiente totalmente digitale dove tutto può essere ottimizzato in funzione della riabilitazione protesica finale.

Un altro fattore di non secondaria importanza è l’estensione dei cantilever distali regolata da un principio comunemente noto come AP-spread (Anterior-Posterior Spread), secondo tale valutazione la distanza antero-posteriore tra la mezzeria dell’impianto mesiale e la parte posteriore dell’impianto più distale moltiplicato per 1.5 (valore più conservativo anche se alcune pubblicazioni suggeriscano che si possa arrivare sino a 2.0) rappresenterebbe la massima estensione del cantilever distale.

Questo valore unito ad altre valutazioni di carattere anatomico come la posizione dei forami mentonieri può condizionare la scelta di eseguire un posizionamento implantare parallelo oppure tiltato.

Immagine 9: Calcolo dell’AP-spread nella pianificazione di una riabilitazione mandibolare con posizionamento infraforaminale parallelo degli impianti

Immagine 10: Calcolo dell’AP-spread nella pianificazione di una riabilitazione mandibolare con posizionamento infraforaminale degli impianti tiltando gli impianti distali

Immagine 11: Calcolo dell’AP-spread nella pianificazione di una riabilitazione mandibolare con posizionamento infraforaminale degli impianti tiltando gli impianti distali

Prendiamo in esame il caso delle immagini 9-10-11 è stata qui simulata una riabilitazione con impianti paralleli ed una con impianti tiltati ancora una volta la valutazione in ambiente digitale ci dà un indicazione numerica precisa di quale scelta terapeutica sia più corretta: eseguendo infatti un posizionamento parallelo (immagine 9) si noti come l’estensione del cantilever distale sia superiore al valore di AP-spread moltiplicato per 1.5. Analizzando una progettazione eseguita con impianti inclinati e poi corretti con dei multi-unit abutment inclinati a 30° osserviamo come tutta la riabilitazione protesica sia contenuta nel valore di AP-spread ottenuto (immagini 10-11).

Appare quindi chiaro come eseguire una valutazione pre-operatoria in ambiente digitale ci permetta di prendere in esame una grande quantità di parametri che in passato erano lasciati alla sensibilità ed all’esperienza dell’operatore.

Eseguire questo tipo di valutazione tuttavia non è affatto complesso, oggi per la pianificazione di un caso full-arch è già routine richiedere una cbct dell’arcata dentale interessata l’unico step che va aggiunto è la realizzazione di una ceratura diagnostica (che può essere totalmente digitale oppure analogica e poi scansionata) che va accoppiata con il dato radiologico all’interno di un software che consenta la progettazione del caso.

Sfruttando questi strumenti possiamo essere in grado di fornire ai nostri pazienti risultati più predicibili ed inoltre evidenziare prima di iniziare il trattamento eventuali criticità avendo margine temporale e progettuale per correggerle.

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