Infezioni idro-diffuse in odontoiatria: possiamo stare sereni?

Gli autori fanno riferimento al lavoro di Cameron², che ha esaminato gli anticorpi contro la Legionella pneumophila di 5.431 partecipanti ai congressi dell’American Dental Association, in USA dal 2002 al 2012. L’origine geografica dei partecipanti è l’unico fattore predittivo. Tuttavia, Cameron riporta giustamente anche i limiti dello studio, inclusi carenti informazioni sull’uso dei D.P.I. dei partecipanti e la bassa specificità del metodo di laboratorio utilizzato per quantificare gli anticorpi.

Nell’articolo di Fagini¹ si fa anche riferimento ai dati presenti nel Registro Italiano delle Legionellosi, dove solo 1% dei casi di Legionella è collegabile a cure odontoiatriche.³

Considerando queste informazioni, Fagini conclude che lavorare in studi odontoiatrici non aumenta il rischio occupazionale da Legionella.

Altri lavori^4,5 mettono in dubbio l’affermazione: Napoli riporta che il rischio negli operatori odontoiatrici è 3,5 volte (p<0,01) maggiore rispetto ai controlli.⁴ Recentemente, il gruppo di Kevorkyan ha riportato che circa il 40% di operatori sanitari/dentali (esposti ad aerosol) rispetto a circa 8% dei controlli, avevano un titolo anticorpale (>5), che è considerato un fattore di rischio specifico.

Per il personale odontoiatrico, il rischio potenziale di sieropositività calcolato dall’analisi multivariata è 8,1.⁵

Inoltre, dobbiamo essere consapevoli che gli operatori dentali possono essere esposti ad aerosol contaminato non solo da Legionella, ma anche da batteri non tubercolotici, Pseudomonas, endotossine e funghi (Candida e Aspergillus). Infatti, il rischio occupazionale dipende anche dalla contaminazione del circuito idrico da endotossine e funghi, che sono responsabili di patologie asmatiche.^6,7

Standard europeo richiesto

In mancanza di regolamentazione specifica, la qualità dell’acqua utilizzata per cure odontoiatriche deve essere pari all’acqua potabile (Council Directive 98/83/EC).

In UE, quindi la carica dei batteri eterotropici coltivati a 22°C deve essere <100 CFU/mL, a 36°C <20 CFU/mL; inoltre è richiesta l’assenza di patogeni.

Lo standard europeo richiesto a 22°C, che indica la contaminazione proveniente dalla rete potabile, è un quinto del valore indicato da CDC. Speriamo che la nuova linea guida per la prevenzione della Legionellosi faccia chiarezza su questo aspetto.

Dati sulla contaminazione dell’acqua erogata dai riuniti

Dati recenti indicano una contaminazione qualitativa (batteri Gram⁺ e Gram^–, lieviti, funghi, amebe, alghe) consistente e molto frequente dell’acqua erogata da riuniti dentali.⁷

Pasquarella ha riportato alcuni dati sulla contaminazione di riuniti appartenenti a 10 cliniche dentali.

La non conformità è del 72% secondo lo standard europeo e circa del 59% secondo quello del CDC.⁸ Legionella spp era presente in circa 16% dei riuniti e Pseudomonas nel 20%. Nel lavoro di Arwand sulla contaminazione di 56 riuniti, la Legionella pneumophila 1 contaminava circa 28% dei riuniti con una carica >10³CFU/L nel 84% dei riuniti.⁹

Recentemente in collaborazione con ANDI, Ditommaso ha riportato i dati ottenuti da campionamenti ripetuti in 26 studi privati piemontesi.

Il 95% dei riuniti era fuori dagli standard per i batteri eterotropici rispetto al 5% dell’acqua potabile.¹⁰ La Legionella spp, è stata identificata con metodo culturale nel 7% dei campioni, ma con una tecnica di biologia molecolare (PMA-qPCR), tutti i campioni erano contaminati da Legionella spp. I campioni (che avevano carica nell’ordine 10²-10³ CFU/L) e molecolare (con carica nell’ordine di 10⁴-10⁵ GU/L) si associavano a contaminazione del riunito nell’intervallo di carica batterica eterotropica tra 100-1000 CFU/mL.

Attualmente, sono stati segnalati due casi di morti da Legionella pneumophila, in soggetti con anamnesi critica.^11-12 La contaminazione da Legionella pneumophila S1 nell’acqua del cordone della turbina era 6,2×10⁴ CFU/L e nell’acqua del rubinetto molto più bassa (1,5×10³ CFU/L).¹¹

Gli interventi raccomandati, per contaminazioni indicate nei lavori^8-12, sono indicati nella tabella 11 (pag. 47) della “linea guida per il controllo e la prevenzione della Legionellosi”.

Per casi con contaminazione¹¹ da Legionella >10⁴ CFU/L, attenzione che “sia in presenza che in assenza di casi, l’impianto deve essere sottoposto a una disinfezione (sostituendo i terminali positivi) e a una revisione della valutazione del rischio. L’impianto idrico deve essere ricampionato, almeno dagli stessi erogatori risultati positivi”.

Epidemie idrodiffuse da micobatteri non tubercolotici

Recentemente ci sono state due epidemie da micobatteri non tubercolotici che contaminavano il circuito idrico.^6,13 Essi sono normalmente presenti nell’ambiente, proliferano nel circuito idrico fino ad arrivare ad una concentrazione 400 volte maggiore dell’acqua potabile.

Le epidemie hanno colpito nel primo caso 20 bambini (3-11 anni; 11 casi confermati, 9 presunti;) e 68 bambini (2-11 anni; 22 confermati e 46 presunti) che erano stati sottoposti a cure endodontiche. Sono state causate da M. abscessus e hanno richiesto in parecchi casi ospedalizzazione e trattamenti antibiotici intensivi.¹³

Credo che non sia un caso che le epidemie si siano verificate in reparti pedodontici.

Due ragioni:

1. I piccoli pazienti hanno sistema immunitario non ancora completamente formato, quindi suscettibili di infezioni.

2. Normalmente, si utilizza poca l’acqua per le cure pedodontiche e quindi i periodi di stagnazione del circuito idrico sono frequenti anche durante il giorno.

È confortante che ci riferiamo all’1,5% delle pulpotomie eseguite dal reparto. Tuttavia, in questi casi, gli effetti collaterali sono da valutare con attenzione. La pubblicità indotta è stata devastante. Riconquistare la fiducia delle mamme sarà difficile. Inoltre, non oso pensare al risarcimento dovuto ad una bimba per avere perso 3 denti permanenti e lesionato la mascella.

Conclusioni

La decontaminazione del circuito idrico è tra le precauzioni standard indicate dal CDC.^13,14Il problema della decontaminazione del circuito idrico mi sembra emergente e necessita di competenze e formazione adeguata.^4-14

Recentemente in Francia, si è dovuto completamente smantellare e ristrutturare un reparto con 61 riuniti per l’impossibilità di decontaminare il loro circuito idrico.¹⁵Le specie coinvolte erano Pseudomonas e Achromobacter. La notizia ha fatto scalpore con titoli sui giornali del tipo “I dentisti ti fanno ammalare. Gli studi dimostrano che la poltrona odontoiatrica non è mai pulita”.¹⁶

Le tecniche di biologia molecolare per studiare la dinamica del biofilm sono veramente impressionanti.^17,18

Ormai è condivisa l’informazione che l’azione dello spurgo/flussaggio sia insufficiente. Ci vorrebbero almeno 4-5 min di flussaggio per rientrare (forse!) nei limiti stabiliti da American Dental Association e questa azione non influenza il biofilm.

Diversi esperti ritengono che sia necessaria la decontaminazione continua con la costante presenza di un disinfettante aspirato da una bottiglia dedicata. È il sistema più semplice adottato da diversi costruttori di riuniti dentali come A-dec, Kavo, Siemens etc. con i rispettivi disinfettanti (ICX, Oxygenal, Dentosept).

Il disinfettante deve essere atossico per il paziente e non interferire nelle attività adesive dei bonding. Ciò è dimostrato per ICX, mentre Lysterine, Clorexidina e ipoclorito interferiscono con i bonding.

Inoltre è essenziale la manutenzione delle valvole di non riflusso associate al riunito o presenti su attacchi rapidi, l’adozione di turbine di buona qualità e dotate di sistemi di arresto ridotti e sistemi per la decontaminazione interna degli strumenti rotanti (4Care Plus-Kavo, Assistina W&H 301 Plus, Care 3-NSK, Icare C2-NSK).

Considerando le informazioni riportate credo che sia pericoloso sottovalutare il problema delle infezioni idro-diffuse, anche alla luce delle responsabilità professionali e considerare che “semplici regolette” siano sufficienti!

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Referenze

1. Figini L. Legionella: nessun maggior rischio di contagio per gli operatori odontoiatrici. Odontoiatria 33 (27 marzo 2017).

2. Cameron G. Estrich, et al. Rates and predictors of exposure to Legionella pneumophila in the United States among dental practitioners. JADA 2017, 148(3), 64

3. Rota MC et al. Rapporto annuale sulla legionellosi in Italia nel 2015. Notiziario ISS. 2016, 29, 10 Ottobre 2016

4. Napoli C.  et al. Assessment of occupational risk of Legionella spp. infection among dental health-care personnel. Igiene e Sanità Pubblica 2007, 63(6):683-689

5. Kevorkyan A. Legionella pneumophila antibodies in serum samples from medical and dental personell: a seroepidemiological survey. Journal Biotechnology & Biotechnological Equipment  2017,31,3

6. Pankhurst CL e Coulter WA. Basic guide to infection prevention and control in dentistry. 2 ed. Wiley Blackwell.

7. Barbot V et al. Update on infectious risks associated with dental unit waterlines. FEMS Immunol Med Microbiol 2012, 65, 196-204

8. Pasquarella C et al. Microbial environmental contamination in Italian dental clinics: A multicenter study yielding recommendations for standardized sampling methods and threshold values. Science of the Total Environment 2012, 420, 289–299

9. Arwand M et al. Microbial contamination of dental unit waterline in dental practice in Hesse, Germany: a cross sectional study. European Journal of Microbiology and Immunology 2013, 3, 1, 49–52

10. Ditommaso S et al. Cultural and Molecular Evidence of Legionella spp. Colonization in Dental Unit Waterlines: Which Is the Best Method for Risk Assessment? J. Environ. Res. Public Health 2016, 13, 211

11. Ricci ML et al. Pneumonia associated with a dental unit water line. The Lancet 2012, 379

12. Schonning C. Legionellosis acquired through dental unit: a case study. J of Hospital Infection 2017

13. Arduino M, Miller J, Shannon M. Safe water, safe dentistry, safe kids. OSAP 2017

14. Summary of Infection Prevention Practices in Dental Settings: Basic Expectations for Safe Care. C.D.C. 2016

15. Abdouchakour F et al. Clonal selection of Pseudomonas aeruginosa, Achromobacter pp leads to successive colonization waves of water contamination in dental care units. Applied and Environmental Microbiology 2015, 81, 21, 7509

16. http://www.youthhealthmag.com/articles/39365/20160217/going-dentist-make-prone-sickness-dental-equipment-never-clean-study.htm

17. Costa D al. Pyrosequencing analysis of bacterial diversity in dental unit waterlines. Water Research 2015, 81 ,223-231

18. Costa D. et al. Occurrence and diversity of both bacterial and fungal communities in dental unit waterlines subjected to disinfectants. Pathogens and Disease, 2016, 74, ftw094