Agenesis of maxillary lateral incisors (MLIA) - A multidisciplinary treatment

Il flusso digitale ed il suo utilizzo in chirurgia implantare permettono sempre più di poter gestire casi complessi con un elevato fattore di predicibilità, minimizzando il discomfort per il paziente.

In questo articolo viene mostrato un caso clinico relativo alla gestione e risoluzione implanto-protesica attraverso flusso digitale di una agenesia bilaterale di incisivi laterali superiori.
Il paziente si rivolge alla nostra attenzione a seguito di un importante discomfort estetico legato all’assenza congenita dei due incisivi laterali superiori. Tale situazione ha comportato nel tempo una malocclusione ed una importante diastemizzazione a carico del sestante 2 (fig.01).

Il paziente viene dunque sottoposto ad un trattamento ortodontico attraverso terapia fissa al fine di allineare gli elementi dentari, ripristinando una corretta classe dentale e ottenendo adeguati spazi in corrispondenza degli elementi 1.2 e 2.2 (fig.02).

Alla fine della terapia ortodontica i volumi ottenuti ai fini di una terapia implanto-protesica sono sufficienti in direzione bucco-linguale ma poco agevoli in termini di distanza mesio-distale.

La distanza crestale tra 1.3 e 1.1 risulta infatti di 6,2 mm e quella tra 2.1 e 2.3 di 6,1 mm (fig.03).

Nel corso della terapia ortodontica infatti, ad un primo spostamento assiale dei canini è seguita una distalizzazione della corona con inclinazione mesio-distale dell’asse dentale, situazione che ha reso difficile un inserimento agevole della fixture implantare finalizzato ad una corretta protesizzazione.

A tal fine si procede ad una digitalizzazione del caso per valutare un inserimento guidato degli impianti ed un planning protesico digitale corretto.

Il paziente viene sottoposto all’esecuzione di una CBCT dell’arcata superiore e viene effettuata una scansione intraorale delle arcate dentarie (fig.04-05).

Questi dati vengono inseriti all’interno di un software dedicato (RealGuide) e viene realizzato un matching dei file dicom con i file stl al fine di ottenere una ricostruzione digitale dei tessuti duri e molli (fig. 06).

A tal punto viene effettuata una progettazione implantare effettuando un posizionamento delle fixture protesicamente corretto.

L’esiguo diametro mesio-distale esige l’utilizzo di impianti THOMMEN da 3.0 mm (fig.07).

Viene progettata una dima chirurgica che sarà utilizzata per una preparazione guidata del sito implantare (fig.08).

Nel caso di specie, l’inserimento di un impianto 3.0 non prevede un protocollo chirurgico guidato; viene però effettuata una progettazione considerando un impianto da 3.5 e utilizzando solo il primo passaggio del percorso di chirurgia guidata, ovvero la fresa 2.0 e ultimando la preparazione con la successiva ed ultima fresa.

Si sottopone dunque il paziente all’inserimento degli impianti eseguendo un lembo che verrà successivamente suturato utilizzando un roll flap modificato al fine di incrementare lo spessore del soft tissue al livello della zona più vestibolare (fig.09).

Al paziente viene consegnata una mascherina invisibile al fine di mantenere l’allineamento ottenuto e simulare la presenza dei due laterali.

A 4 mesi dall’inserimento implantare si procede ad una nuova scansione al fine di rilevare l’esatta posizione delle fixture implantare attraverso l’uso di appropriati scan abutment (fig.10).

Vengono dunque consegnate due corone provvisorie avvitate che serviranno a favorire la maturazione di un corretto tragitto transmucoso e la corretta architettura dello zenit gengivale (fig.11).

Durante la fase di provvisorizzazione vengono effettuate alcune terapie restaurative al fine di ottenere dei volumi dentali dimensionalmente appropriati (fig.12-13).

Allo stesso modo le corone provvisorie vengono modificate periodicamente per equilibrare le parabole gengivali ed ottenere un tessuto stabile.

Dopo 4/5 mesi di condizionamento viene effettuata una nuova scansione intraorale, tenendo conto del morphing del tragitto transmucoso al fine di ottenere due corone in zirconia stratificata che verranno avvitate in posizione 1.2 e 2.2 ottenendo così un risultato definitivo (fig.14-15-16-17).