Approccio multidisciplinare in un caso di riabilitazione estetica complessa: quando la chirurgia e la conservativa si fondono

L’ approccio restaurativo negli attuali protocolli della moderna conservativa è in grado, nella grande maggioranza dei casi, di soddisfare le richieste estetiche dei pazienti rispettando i principi di struttura e funzione.
Le attuali strategie adesive, le performance delle metodiche dirette e indirette, il potenziale biomimetico dei materiali compositi consentono di raggiungere risultati straordinari.

Non sempre, però, la sola restaurativa è in grado di soddisfare le esigenze estetiche ed il ripristino funzionale nei casi in cui i rapporti con il tessuto d’attacco sovracrestale risultano alterati.
In tali casi è necessario ricorrere ad un approccio multidisciplinare, adoperando metodiche di chirurgia peri-conservativa che possano rendere, in un secondo momento, l’approccio restaurativo possibile e predicibile.

Il caso clinico in esame riguarda una paziente donna, età 65 anni che si presenta alla visita lamentando un fortissimo discomfort estetico e con la richiesta di migliorare il proprio sorriso.
Nella fattispecie la paziente non è in grado di definire quali aspetti del proprio sorriso non gradisca e tra le sue richieste, quella di definire gli elementi causali del suo attuale inestetismo.

L’esame obiettivo intraorale (fig.1) rivela una situazione (limitatamente al sestante 2) caratterizzata da brown spots, restauri incongrui, lesioni cariose, segni di usura dentale e alterazioni dello smalto associate ad uno status parodontale che presenta una gengiva ipertrofica, iperemica, con festonatura irregolare e perdita localizzata delle papille.

FIG. 1 - Situazione iniziale

Si procede dunque ad un più completo esame parodontale accompagnato da uno status radiografico. Il primo rivela indici di sanguinamento e di placca positivi (BOP, PI), ed un valore medio di PPD = 3.

La difficoltà nel determinare i valori di CAL (non potendo individuare le CEJ) trova immediatamente spiegazione a seguito dei risultati rivelati dallo status radiografico (eseguito nel sestante oggetto del trattamento, collocando un cono di guttaperca sul margine gengivale) (fig.2).

FIG. 2 - Esame radiografico eseguito con cono di guttaperca

Questi evidenzia come gli elementi del sestante 2 presentino una CEJ localizzata mediamente in corrispondenza della cresta ossea palesando una situazione di eruzione passiva/attiva alterata.

Si procede dunque ad un più completo studio del caso costituito da:

• Status fotografico intra ed extraorale;
• Scan facciale e scanner intraorale (flusso digitale);
• Arco facciale e montaggio dei modelli (stampati 3D) in articolatore a valori medi (flusso analogico).

I dati raccolti ci permettono di confermare il quesito diagnostico e soddisfare la necessità della paziente di palesare i motivi del suo sorriso antiestetico.

L’ analisi extraorale rileva un deficit apico-coronale del display bianco sul sestante 2 (dovuto ad usura dentale e parafunzioni labiali) associata all’ eruzione passiva/attiva alterata evidenziata dall’esame intraorale (fig. 3-4).

FIG. 3-4 - Raccolta dati: status fotografico intra-extraorale, scan facciale e intraorale, arco facciale

L’ approccio terapeutico sarà dunque costituito da una prima terapia chirurgica finalizzata a ripristinare i corretti livelli del tessuto d’attacco sovracrestale seguita da una riabilitazione restaurativa tesa e restituire i giusti volumi agli elementi del settore antero-superiore (fig.5).

FIG. 5 - Studio del caso e DSD

L’eruzione passiva/attiva alterata è, secondo i criteri della classificazione di Coslet (1977) di tipo 1B e richiede un approccio combinato costituito da una gengivectomia associata ad una chirurgia ossea resettiva (Fig.6-11).

FIG. 6 - Incisione paramarginale

FIG. 7 - Gengivectomia

FIG. 8 - Realizzazione lembo a spessore totale

FIG. 9 - Particolare dell’osteotomia resettiva

FIG. 10 - Chirurgia ossea resettiva da 1.3 a 2.3

FIG. 11 - Chiusura lembo e suture

Il completo rebound tissutale si ottiene dopo circa 9 mesi (fig.12), periodo dopo il quale è possibile dare inizio alla terapia restaurativa.

FIG. 12 - Situazione dopo guarigione a 9 mesi

Dopo aver esposto vantaggi e svantaggi di ciascuna strategia restaurativa, in accordo con la paziente, si procede alla realizzazione di 6 direct veneers.

Viene effettuato l’isolamento del campo operatorio (fig.13) e rimossi i restauri incongrui presenti sugli elementi oggetto della terapia (fig. 14-15).

FIG. 13 - Isolamento del campo operatorio

FIG. 14-15 - Rimozione restauri incongrui

Dopo aver realizzato una mordenzatura selettiva (fig.16-17), viene eseguita una tecnica adesiva 2 step etch&rinse con adesivo universale.

FIG. 16 - Mordenzatura selettiva

FIG. 17 - Aspetto dopo mordenzatura

Realizzare delle direct veneers vuol dire eliminare le antiestetiche embrasure formatesi a seguito della chirurgia, ripristinare i rapporti dento-labiali, modificare/valorizzare i volumi dentali mantenendo i punti di contatto attraverso una minuziosa modifica delle linee di transizione.

A tal fine il primo step prevede un aumento del margine incisale (su 1.2-1.1-2.1-2.2) che verrà creato grazie alla dima conservativa ottenuta dal wax-up frutto dello studio del caso (fig. 18).

FIG. 18 - Dima conservativa ottenuta dal wax-up

Il montaggio in articolatore ci permette di creare un aumento dei margini incisali che non ostacoli la guida incisiva e che mantenga inalterata la dimensione verticale (fig.19).

FIG. 19 - Aumento dei margini incisali

La schell palatale viene realizzata attraverso uno smalto Si E caratterizzato da una elevata translucenza (fig. 20).

FIG. 20 - Realizzazione della schell palatale con Si E

Lo stesso tipo di smalto verrà utilizzato per ottenere la enamel frame. A tal fine l’utilizzo di apposite matrici su anteriori permetterà di ottenere elementi con cornici simmetriche e al tempo stesso di controllare la chiusura delle embrasure (fig. 21-22).

FIG. 21-22 - Realizzazione della enamel frame

Il primo incremento di dentina viene effettuato con Si 0,5 (fig. 23) stratificando anatomicamente spessori che presentino elevata opacità e realizzando gap (in corrispondeza al margine incisale) che permettano di mantenere una progressiva riduzione del valore in direzione apico-coronale.

FIG. 23 - Stratificazione del primo strato di dentina con Si 0.5

Tali gap verranno colmati nuovamente con Si E.

L’ultimo strato di smalto verrà stratificato con Si 2 al fine di ridurre leggermente l’eccessiva caratterizzazione sottostante (fig. 24).

FIG. 24 - Strato di smalto vestibolare con Si 2

A tal punto verranno effettuate le prime operazioni di rifinitura sotto diga attraverso frese a bassa granulometria e successiva lucidatura e brillantatura dopo rimozione dell’isolamento attraverso appositi gommini, dischetti abrasivi e spazzole associate ad apposite paste. (fig. 25).

FIG. 25 - Risultato finale dopo rimozione diga e lucidatura

Una superficie lucida e priva di porosità permetterà un corretto mantenimento nel tempo del risultato funzionale ed estetico ottenuto.