Gestione integrata della fluorosi dentale: sinergia tra sbiancamento professionale e resine infiltranti

La fluorosi dentale è una condizione alterata del tessuto amelare, i cui prismi risultano avere una organizzazione non omogenea, rilevabile clinicamente in forma di aree di aumentata opacità e striature biancastre. Questa condizione è spesso associata ad una eccessiva ingestione di fluoro. Un elevato grado di ipomineralizzazione può comportare la comparsa di porosità e/o un colorito brunastro sulla superficie. Numerosi sono i trattamenti proposti nella gestione clinica delle lesioni da fluorosi e comprendono: procedure di remineralizzazione superficiale, sbiancamento dentale, microabrasione, infiltrazione dello smalto con resine fotoattivabili a bassa viscosità. Tra questi, le procedure infiltranti e sbiancanti sono risultate essere quelle con il più alto grado di successo in termine di estetica. Scopo di questo lavoro è quello di mostrare come la combinazione di entrambi i trattamenti possa costituire una sinergia nella gestione integrata di lesioni da fluorosi e di come possa garantire la stabilità del risultato raggiunto nel breve e medio termine.

Materiali e Metodi

Il caso clinico iniziale mostrava lesioni a bande con una distribuzione generalizzata.

La richiesta principale del paziente è stata quella di ottenere un camouflage visivo delle aree discromiche, senza alcuna perdita di sostanza dentale.

Il caso ha previsto il trattamento della sola arcata superiore. La profondità delle lesioni è stata validata clinicamente tramite transilluminazione con lampada UV. Il colour matching è stato eseguito sia clinicamente, tramite la scala VITA Bleached 3D Master, poi digitalmente, con ausilio dello spettrofotometro insito nello scanner TRIOS 4 3 Shape (TRIOS Shade Measurement). Il piano di trattamento ha previsto una procedura estensiva di sbiancamento domiciliare (6 settimane, White Dental Beauty Novon), seguita da un trattamento con resina infiltrante (Icon (R) Vestibular - DMG). La rivalutazione del colore è stata eseguita subito dopo il trattamento (T0), una settimana dopo l'infiltrazione (T1), 3 mesi dopo il trattamento infiltrante (T2), utilizzando documentazione fotografica e digitale.

Risultati

Dopo 6 settimane di sbiancamento domiciliare si è assistito ad una stabilizzazione cromatica nei diversi livelli di opacità insistenti tra le aree ipocalcificate e lo smalto intatto. A seguito del trattamento infiltrativo, si è ottenuto un camouflage completo delle discromie.

La mappatura cromatica effettuata in T0 ha evidenziato il raggiungimento di una omogeneità di superficie, mentre quelle effettuate nei tempi T1 e T2 hanno validato la stabilità e la sovrapponibilità del risultato raggiunto.

Conclusioni

Relativamente a questo caso clinico, il trattamento combinato sbiancamento/infiltrazione amelare si è rivelato una combinazione vincente nel camouflage delle lesioni da fluorosi, incontrando le primarie esigenze di mininvasività espresse dal paziente.

Parole chiave: fluorosi dentale; resine infiltranti; sbiancamento domiciliare; Icon Resin; minimally invasive; colour matching; TRIOS_3Shape; White_Dental_Beauty

Introduzione

Il paziente si presenta alla nostra osservazione chiedendo una modifica del colore dei denti, che percepiva come “macchiati”.

Clinicamente si osservano bande striate a diversa opacità su entrambe le arcate dentarie, maggiormente a carico della superiore. L'anamnesi remota è negativa per l'assunzione materna di antibiotici durante la gravidanza, mentre all’anamnesi prossima il paziente dichiara non avere problemi di ipersensibilità dentale. La diagnosi clinica è di fluorosi dentale di grado 3 in riferimento al TF Index Dental fluorosis (Thylstrup-Fejerskov Index).

Fig 1. Situazione Iniziale

Per completare la Diagnosi abbiamo effettuato documentazione fotografica e scansione intraorale con 3Shape Trios ^® Color (Trios), da cui l’analisi spettrofotometrica che ci ha consentito la rilevazione del colore nelle diverse aree di superficie, definendo una mappatura cromatica.

Fig 2. Mappatura cromatica al T0 (TRIOS 3Shape, Shade Measurement)

La richiesta principale del paziente era quella di ottenere un camouflage visivo delle aree discromiche, senza alcuna perdita di sostanza dentale.

Al fine di rispondere a questa esigenza, si propone un piano di trattamento che preveda una fase di sbiancamento domiciliare, seguito da un trattamento a base di resine infiltranti. Obiettivo del trattamento sbiancante è stato quello di ottenere una omogeneità del colore di base: a tal fine, il paziente è stato preventivamente avvisato che, nelle prime fasi di sbiancamento, si sarebbe assistito ad un aumento dell’opacità delle bande, che sarebbero così risultate più bianche.

Lo sbiancamento domiciliare è stato eseguito su mascherine rigide e ha coinvolto 1 settimana White Dental Beauty HP 6%, 2 settimane di White Dental Beauty CP 16%, 3 settimane di White Dental Beauty CP 10%, con utilizzo notturno. Il paziente ha riferito solo di un lieve fastidio a livello delle parabole gengivali durante l’ultima settimana di applicazione del gel sbiancante, mentre non ha riferito alcun episodio di ipersensibilità.

Fig 3 . Dopo 6 settimane di sbiancamento domiciliare a concentrazioni progressive White Dental Beauty.

Dopo 3 settimane dal termine delle procedure di sbiancamento si è proceduto al trattamento infiltrativo con resina a bassa viscosità (Icon Resin DMG). Il razionale del trattamento si basa sulla modifica dell’indice di rifrazione: mentre lo smalto sano idratato ha un indice di rifrazione pari a 1.62, nello smalto demineralizzato esso scende a valori compresi tra 1.00 e 1.33; in seguito all’ infiltrazione resinosa esso riacquisisce un indice di rifrazione pari a 1.52 (Paris et al., 2013), con modifica della percezione visiva da parte dell’osservatore esterno.

In seguito a condizionamento micromeccanico di superficie tramite sabbiatura (50 um ossido di alluminio), gli step operativi hanno previsto:

• isolamento del campo operatorio con la diga di gomma;
• applicazione su tutta la superficie amelare di uno strato di gel a base di acido cloridrico al 15% seguendo i tempi e le modalità di applicazione indicate (Icon Etch, 2 minuti);
• risciacquo del gel a base di acido cloridrico mediante getto d’acqua;
• applicazione di una soluzione alcolica al 90% al fine di disidratare completamente le micro-porosità create all’interno del difetto (Icon Dry 30 secondi);
• ripetizione delle procedure di mordenzatura e disidratazione per 3 volte;
• applicazione dell’infiltrante resinoso (RI: 1,47) mediante un’applicazione attiva “brushing” seguendo i tempi e le istruzioni del fabbricante (3 minuti);
• fotopolimerizzazione dell’infiltrante resinoso seguendo i tempi consigliati dal fabbricante;
• ulteriore fase di fotopolimerizzazione di pochi secondi ricoprendo l’area con un gel di glicerina per polimerizzare lo strato superficiale inibito dall’ossigeno ambientale;
• lucidatura superficiale della zona trattata con gommini e paste brillantanti.

Fig 4. Isolamento del campo operatorio

Fig. 5 . Mordenzatura di tutta la superficie amelare con 15% HCL per 2 minuti (over etching with Icon Etch)

Fig.6. Superficie condizionata dopo ripetizione per 3 volte dei passaggi di mordenzatura, risciacquo, asciugatura e disidratazione (Icon Dry, 30 secondi).

Fig 7. Dopo applicazione in 3 strati del monomero infiltrante (Icon Infiltran, 3 minuti di brushing).

Fig. 8 Dopo rifinitura, lucidatura e rimozione della diga (T0)

Fig. 9. 1 settimana post trattamento infiltrante ( T1).

Fig. 10. 1 settimana post trattamento infiltrante (T1).

Fig. 11. Mappatura cromatica al T1 ( TRIOS 3Shape, Shade Measurement)

Fig. 12. 3 mesi post trattamento infiltrante (T2).

Fig. 13. 3 mesi post trattamento infiltrante (T2).

Fig. 14. Mappatura cromatica al T2 (TRIOS 3Shape, Shade Measurement)

Risultati e Conclusioni

Il trattamento con resina infiltrante è stato effettuato in singola seduta, in seguito a cui è stato possibile raggiungere un livello di omogeneità di traslucenza, con conseguente camouflage ottico dei difetti dello smalto. La documentazione fotografica e le scansioni registrate nei tempi T1 e T2 mostrano la stabilità cromatica nel breve e medio termine.

Ulteriori follow-up saranno necessari al fine di constatare la stabilità nel lungo periodo.

Per approfondire questi temi

Riferimenti Bibliografici:

Cavalheiro JP, Bussaneli DG, Restrepo M et al. Clinical aspects of dental fluorosis according to histological features: a Thylstrup Fejerskov Index review. Rev CES Odont 2017;30(1):41-50.

Comparative Evaluation of Esthetic Improvement of Resin Infiltration (RI), In-office Bleaching (B), Enamel Microabrasion (M) and Resin Infiltration with Double Application of Infiltrant (2RI) on Non-pitted Fluorosis Stains: A Randomized Six-month Interventional Study.

Garg I, Kumar A, Kumar A.Int J Clin Pediatr Dent. 2022 Jan-Feb;15(1):20-34. doi: 10.5005/jp-journals-10005-2140.

A comparison of information recorded using the Thylstrup Fejerskov index, Tooth Surface Index of Fluorosis and Developmental Defects of Enamel index.

Ellwood R, et al. Int Dent J. 1994. PMID: 7851996