La terapia implantoprotesica del soggetto edentulo: il flusso digitale nella protesi overdenture

Descrizione del caso clinico

La paziente B.A. di 65 anni, si presenta alla nostra osservazione lamentando una riduzione della capacità masticatoria e la perdita di ritenzione delle protesi rimovibili totali presenti nell’arcata superiore ed inferiore. Inoltre, richiede un miglioramento dell’estetica del sorriso e del volto, dichiarandosi insoddisfatta del colore e della visibilità dei denti che, anche nella mimica facciale più accentuata, sono poco evidenti e con piani inclinati innaturali (Fig.1).

Fig.1 Visione frontale della paziente: si osserva una alterazione dei piani estetici e funzionali: è evidente la perdita di tonicità dei tessuti molli periorali.

L’anamnesi medica non mette in evidenza alcuna patologia incompatibile con le terapie odontoiatriche e uno stato di salute buono: la paziente è classificabile come ASA 2. L’esame obiettivo del volto evidenzia una leggera riduzione della dimensione verticale con un ampliamento delle pieghe naso labiali e una perdita di tono dei tessuti molli periorali, con un peggioramento generale di tutti i parametri estetici. All’esame clinico intraorale si osservano protesi rimovibili incongrue in entrambe le arcate. (Fig.2-3). I denti artificiali delle protesi rimovibili mostrano segni evidenti di usura di tale entità che è impossibile per il paziente mantenere un’occlusione stabile e ripetibile.

Fig.2 Nell’arcata superiore ed inferiori sono presenti protesi rimovibili incongrue per estetica e funzione.

Fig.3 Visione extraorale delle protesi e delle creste edentule del paziente.

Durante la prima visita si eseguono anche alcuni esami strumentali tra cui l’elettromiografia (Fig.4) e una radiografia latero-laterale. La rilevazione delle impronte di studio avviene attraverso un protocollo digitale di scansione delle vecchie protesi ribasate con materiale d’impronta scansionabile (Fig.5).

Fig.4 Esame elettromiografico del paziente.

Fig.5 File digitali che rappresentano le vecchie protesi ed i tessuti molli scansionati.

Realizzazione del progetto virtuale con Digital Smile System

Per molti anni il concetto di “digital smile”, cioè l’utilizzo di tecniche digitali di previsualizzazione estetica, è stato considerato solo un mezzo di comunicazione con il paziente e per tutto il team odontoiatrico e odontotecnico; riteniamo invece che questa sistematica debba invece rientrare nel “flusso terapeutico” vero e proprio. Per tale scopo utilizziamo un software 2D dedicato (Digital Smile System, Just Digital, Bologna, Italia) che permette, con pochi passaggi, di produrre una pianificazione estetica che può essere discussa con il paziente e variata, se necessario, in breve tempo. La procedura prevede che le fotografie eseguite, con protocollo dedicato (Fig.6) siano importate nel DSS e poi sviluppata una pre-visualizzazione estetica della futura terapia protesica (Fig.7), che consiste in un montaggio virtuale con denti del commercio presenti nella banca dati del software. I denti sono scelti secondo parametri estetici e funzionali e possono essere sostituiti con altri di differente forma o colore, se necessario. Questo ci permette di mostrare al paziente la possibile estetica finale in modo che possa partecipare al progetto terapeutico in collaborazione con tutto il team clinico-tecnico.

Fig.6 Realizzazione delle fotografie del volto secondo la sistematica DSS.

Fig. 7 Previsualizzazione della nuova estetica ottenute con il Digital smile System.

Trasferimento dati dall’Ambulatorio al Laboratorio Odontotecnico

Ottenuto il montaggio virtuale completo con DSS, avvallato dal paziente, si procede al trasferimento dei file, contenente l’anagrafica del paziente, gli allineamenti fotografici, le librerie scelte e il processo di lavoro, al laboratorio odontotecnico dove sarà inserito in un software 3D (Exocad^® software, Exocad GmbH, Germania) per la trasformazione del montaggio virtuale 2D in un montaggio 3D . L’odontotecnico procederà il completamento della fase 3D migliorando il rapporto occlusale tra le arcate (secondo i dettami della letteratura e delle “Scuole” seguite) e producendo la base protesica che sosterrà gli elementi dentali. Al termine di questa fase di lavoro Cad è possibile produrre un prototipo del tutto corrispondente al progetto fatto con DSS ed elaborato tridimensionalmente in ambiente 3D. Il file ottenuto viene inviato alla stampante 3D e trasformato in un prototipo che sarà provato nel cavo orale, verificando l’adattamento intraorale, il rapporto mandibolo cranico, l’estetica del sorriso e del volto (Fig.8-9-10-11).

Fig. 8 Fase di sovrapposizione delle varie scansioni all’interno del software 3D.

Fig. 9 Montaggio dei denti della banca dati, secondo le linee guida della pre-visualizzazione digitale. In questo caso è stato impiegato un articolatore virtuale.

Fig. 10 Montaggio dei denti completato: il file è inviato alla stampante 3D per la produzione dei prototipi.

Fig. 11 Particolare dei prototipi provati nel cavo orale.

Successivamente il prototipo è utilizzato come dima radiologica, con la quale viene eseguita la CBCT, impiegando un apposito dispositivo dedicato (Evobite con 3D marker, 3Diemme, Como) che è stato adattato al manufatto con silicone radiotrasparente. I dati Dicom risultanti dall’esame radiografico ed i file STL relativi alle parti anatomiche e protesiche ottenuti dalla scansione intraorale, sono importati in un software di pianificazione implantare specifico (Realguide 5.0, 3Diemme) dove, grazie ad un algoritmo dedicato, vengono sovrapposti tra loro mediante una procedura ripetibile e controllata. Attraverso l’impiego della banca dati della linea implantare utilizzata (Thommen Medical AG, Grenchen, Svizzera) si progetta il numero e la posizione delle viti implantari da inserire attraverso chirurgia guidata (Fig.12).

Fig. 12 Progettazione della chirurgia guidata attraverso l’impiego di software dedicati.

Dopo un’attenta valutazione funzionale ed estetica il progetto approvato è stato trasformato in una dima chirurgica stereolitografica attraverso una tecnologia di prototipazione rapida. Successivamente sono stati inseriti nel mascellare e nella mandibola quattro impianti (SPI^® CONTACT RC INICELL^®, Thommen Medical AG), con un kit chirurgico dedicato (Thommen Medical Guided Surgery Kit), tenendo conto della qualità e della quantità dell’osso, dello spessore dei tessuti molli, dei punti di riferimento anatomici e del tipo, volume e forma del restauro finale rappresentato dal prototipo (Fig.13).

Fig. 13 Particolari delle guide chirurgiche e loro applicazione nel cavo orale.

Le viti di guarigione sono posizionate direttamente nella fase post chirurgica, e la vecchia protesi riadattata con materiale resiliente (Coe Soft (CS) GC America Inc.). Dopo circa quattro settimane si rileva l’impronta ottica (I-Medit 500, Seoul, Korea) delle arcate. Sugli impianti sono avvitati degli scan abutment dedicati con una forza suggerita dal produttore (Fig.14).

Fig. 14 Impronta ottica eseguita per rilevare la posizione implantare attraverso abutment specifici.

Inoltre, anche il volume finale del prototipo clinico è stato riacquisito in modo da sovrapporre digitalmente entrambi i file. La sovrapposizione di vari file digitali si è dimostrata una procedura affidabile nei flussi di lavoro digitali. Successivamente l’odontotecnico, utilizzando un software 3D (Exocad^®, Exocad GmbH), progetta la barra ed i relativi sistemi ritentivi, avvalendosi delle trasparenze digitali per verificare la corretta posizione ed estensione della stessa, rispetto al volume del prototipo (Fig. 15). La controbarra può essere disegnata nello stesso momento, controllando sempre gli spazi a disposizione, attraverso e inserendo nel progetto dei pin ritentivi per la tenuta meccanica dei denti.

Fig. 15 Fasi di progettazione della barra implantare e produzione dei “test drive”.

Il progetto è inviato al centro di fresaggio (New Ancorvis, Bologna, Italia) indicando il tipo di metallo da impiegare e la tipologia costruttiva (tecnologia CAD/CAM per la barra e laser melting per la controbarra). Il manufatto, dopo un controllo nel laboratorio odontotecnico è inviato all’odontoiatra per la prova clinica della struttura, verificandone la precisione e la passività. In questa fase è consigliabile re-improntare la barra con tecniche d’impronta analogiche per ottenere la corretta estensione dei tessuti molli e registrare le inserzioni muscolari (Fig.16).

Fig. 16 Le barre sono provate nel cavo orale e improntate analogicamente.

Successivamente il tecnico procede con la lucidatura del manufatto e l’avvitamento dei sistemi ritentivi (attacchi OT Cap micro avvitati, Rhein 83, Bologna, Italia) (Fig.17).

Fig. 17 Le barre sono lucidate con attenzione: particolari delle barre definitive e degli attacchi.

Al termine della procedura sono montati i denti del commercio sfruttando il prototipo come guida di posizionamento. La protesi e la struttura di ritenzione finita e perfettamente lucidata sono inviate allo studio odontoiatrico (Fig. 18).

Fig. 18 Visione occlusale degli impianti e della barre definitive.

La barra è inserita nel cavo orale dal clinico e serrata alle fixture implantari con una forza prestabilita. L’odontoiatra deve verificare che non vi siano aree di compressione dei tessuti molli e che vi sia lo spazio per il passaggio dei presidi igienici: scovolini e fili spugnosi dedicati. A terapia protesica terminata la paziente mostra una situazione migliorata dal punto di vista estetico (Fig. 19).

Fig. 19 Particolare delle protesi definitive all’interno del cavo orale.

I tessuti molli del volto appaiono sostenuti e tonici. Si nota una riduzione delle pieghe naso labiali e delle rughe perilabiali. La dimensione verticale, che è stata leggermente aumentata, appare adeguata e ben tollerata negli aspetti estetici. Durante la fonazione e la dinamica del sorriso il paziente mostra una dentatura dall’aspetto naturale e perfettamente integrata nel volto (Fig. 20).

Fig. 20 Volto della paziente al termine della terapia: le labbra appaiono supportate in modo adeguato.

Conclusioni

L’impiego delle tecnologie digitali è ormai ampiamente diffuso nell’ambito odontoiatrico ed in particolare nelle terapie protesiche. Riteniamo che anche nella terapia protesica rimovibile, tradizionale e a sostegno implantare, la tecnologia digitale possa avere un ruolo fondamentale. Il caso clinico esposto è stato risolto, quasi totalmente, con un flusso di lavoro digitale innovativo, sia nell’aspetto clinico che tecnico ed a oggi ha raggiunto un “follow-up” di 5 anni (Fig. 21). La componente umana è ancora fondamentale e non tutti i passaggi sono attuabili digitalmente, ma siamo convinti che l’evoluzione tecnica porterà rapidamente a terapie sempre più performanti sia dal punto di vista del tempo che dei cosi.

Fig. 21 Controllo della paziente a 5 anni. Particolari del volto.

Si ringrazia il Centro Odontotecnico, Odt. Marco Ortensi, Odt. Carlo Borromeo per l’esecuzione dei manufatti protesici.