Riabilitazione implantoprotesica complessa nell’era digitale

La prima visita del paziente protesico complesso rappresenta il punto di partenza per la realizzazione di un corretto piano di trattamento. Negli ultimi anni, sempre con maggior frequenza, la prima visita è stata svolta con mezzi e tecniche digitali con lo scopo di:

• raccogliere in modo semplice un maggior numero di dati diagnostici
• condividere i risultati con tutto gli operatori coinvolti nella terapia ma anche con il paziente che, sempre più spesso, richiede informazioni dettagliate relative alle terapie da intraprendere

Tra i mezzi utilizzati per la raccolta dei dati ricordiamo i software di previsualizzazione della futura estetica e funzione, l’elettromiografia, gli articolatori virtuali. Di seguito una breve descrizione di questi strumenti che rappresenta solo l’inizio di un futuro approfondimento.

Realizzazione del progetto virtuale con Digital Smile System

Per molto tempo il concetto di “digital smile”, cioè l’utilizzo di tecniche digitali di previsualizzazione estetica, è stato considerato solo un mezzo di comunicazione con il paziente e per tutto il team odontoiatrico e odontotecnico: riteniamo, invece, che questa sistematica debba invece rientrare nel “flusso terapeutico” vero e proprio come già pubblicato precedentemente.¹ Per tale scopo si utilizza un software 2D dedicato (DSS, Digital Smile System, Just Digital, Bologna, Italia) che permette, con pochi passaggi, di realizzare una pianificazione estetica ( e funzionale per alcuni aspetti) che può essere discussa con il paziente e variata, se necessario, in breve tempo. La procedura prevede l’utilizzo di fotografie che, una volta eseguite con una macchina fotografica Reflex, siano importate nel DSS e di seguito sviluppata una pre-visualizzazione estetica della futura terapia protesica, che consiste in un montaggio virtuale con denti presenti nella banca dati del software. I denti sono scelti secondo parametri estetici e funzionali e possono essere sostituiti con altri di differente forma o colore, se necessario.² Questo ci permette di mostrare al paziente la possibile estetica finale in modo che possa partecipare al progetto terapeutico.

L’elettromiografia di superficie.

L’elettromiografia di superficie si è dimostrata utile anche in odontoiatria, consentendo un’obiettiva quantificazione dell’attività funzionale della muscolatura.

Le componenti strumentali, gli elettrodi e le tecniche sono state migliorate e standardizzate consentendo una valutazione statistica dei dati registrati. Numerosi studi dimostrano che l’EMG di superficie dei muscoli masticatori è una metodica affidabile e ripetibile: l’accuratezza e la precisione delle misurazioni registrate è buona e la riproducibilità dei dati rilevati è garantita sia intra-soggetto che inter-operatore a condizione che i protocolli applicati siano ben standardizzati³.

In campo implantoprotesico, l’elettromiografia è utilizzata anche per individuare pazienti ad alto carico masticatorio e formulare un piano di trattamento dedicato.

Gli articolatori virtuali.

Con la diffusione dei software Cad si è cercato di introdurre nella partica clinica l’impiego di un articolatore virtuale che simulasse i movimenti mandibolari e semplificasse lo studio dei contatti occlusali. Per programmare un articolatore virtuale, attualmente la maggior parte dei protocolli CAD si basa sul montaggio fisico di modelli in un articolatore meccanico tradizionale, ed il passaggio dei dati raccolti in ambiente digitale.

Altre metodiche sono state proposte in letteratura scientifica per il trasferimento di modelli digitali nell’articolatore virtuale: tra queste ricordiamo alcuni scanner facciali, gli assiografi digitali.

Alcuni autori⁴ hanno proposto l’impiego di fotografie, ottenute da una normale macchina fotografica Reflex e secondo un protocollo codificato, per trasferire la posizione del modello digitale in articolatore virtuale. Tale metodica appare, con molti limiti, semplice poco costosa e clinicamente applicabile.

Descrizione del caso clinico.

Il paziente C.N. di 65 anni, si presenta alla nostra osservazione lamentando una riduzione della capacità masticatoria e uno stato di dolore diffuso in entrambe le arcate. L’anamnesi medica non mette in evidenza alcuna patologia incompatibile con le terapie odontoiatriche: il paziente è classificabile come ASA1. All’esame clinico intraorale si osservano protesi fisse incongrue in entrambe le arcate, sostenute da denti irrimediabilmente compromessi dal punto di vista della salute parodontale. Successivamente alla raccolta dei dati diagnostici, si decide di procedere con un piano di trattamento che prevederà l’estrazione di tutti i denti e l’applicazione di protesi fisse a sostegno implantare.

Di seguito elencheremo le fasi eseguite:

1. prima visita con ausilio di strumenti e tecniche digitali.
2. esami radiografici di routine (status endorale e ortopantomografia).
3. preparazione del piano di trattamento e presentazione dello stesso al paziente.
4. trasferimento dei dati al laboratorio, per la produzione di un mock-up/prototipo e/o di un provvisorio rimovibile, come nel caso in oggetto.
5. montaggio del provvisorio e controllo dell’estetica e della funzione.
6. utilizzo del provvisorio (che ha i volumi finali della futura protesi) come dima radiologica, durante l’esecuzione della CBCT
7. programmazione della chirurgia guidata di impianti Thommen Medical tipologia Inicell^R. Non si prevede un protocollo a carico immediato ma un carico solo dopo 4 settimane, con provvisori dedicati⁵.
8. applicazione degli impianti in chirurgia guidata con tecnica a lembo: la stabilità primaria permette l’inserimento degli abutments MUA (SPI^R-VARIOmulti, Thommen Medical) per promuovere una migliore guarigione dei tessuti molli.
9. rilevazione delle impronte ottiche, a 4 settimane dalla chirurgia, per la realizzazione dei provvisori a sostegno implantare
10. inserimento dei provvisori e loro controllo negli aspetti estetici e funzionali.
11. impronta ottica dei provvisori clinicizzati e dei profili gengivali modificati dai manufatti.
12. modellazione digitale delle strutture e dell’estetica definitiva: in questo caso si è deciso di realizzare delle protesi fisse avvitate in metallo con rivestimento estetico in disilicato con tecnica a incollaggio.
13. prova delle strutture nel cavo orale: controllo della precisione e del rapporto mandibolo-cranico e della dimensione verticale.
14. prova “biscotto” delle ceramiche
15. inserimento dei manufatti e controllo estetico e funzionale finale.

Conclusioni

L’impiego delle tecnologie digitali è ormai ampiamente diffuso anche nelle terapie implanto-protesiche: sia per la fase chirurgica che per quella ricostruttiva vera e propria. Riteniamo la tecnologia digitale possa avere un ruolo fondamentale nella riduzione delle tempistiche operative e dei relativi costi. Il caso clinico esposto è stato risolto, quasi totalmente, con un flusso di lavoro digitale innovativo, sia nell’aspetto clinico che tecnico. La componente umana è ancora fondamentale e non tutti i passaggi sono attuabili digitalmente, ma siamo convinti che l’evoluzione tecnica porterà rapidamente a terapie sempre più performanti sotto tutti i punti di vista.

Immagini cliniche

Fig.1 Prima visita: si eseguono le foto del volto per la realizzazione della previsualizzazione digitale della futura estetica.

Fig.2 Esame elettromiografico del paziente.

Fig.3 Stato intraorale del paziente ed esame radiografico

Fig.4 Trasferimento dei dati al laboratorio per il montaggio in articolatore virtuale e la realizzazione della ceratura digitale

Fig.5 Provvisori rimovibili progettati con flusso digitale e realizzati con stampante 3D.

Fig.6 Il paziente è sottoposto ad esame radiografico 3D e successivamente si procede alla progettazione ed alla produzione della dima chirurgica per la fase guidata.

Fig.7 Impronta ottica della posizione implantare a 4 settimane dalla fase chirugica.

Fig.8 Provvisori in metallo resina inseriti nel cavo orale.

Fig.9 Modellazione digitale della struttura definitiva: parte metallica e rivestimento estetico.

Fig. 10 Prova delle strutture in metallo.

Fig. 11 Manufatto terminato anche nella parte estetica, con l’incollaggio di denti in disilicato.

Fig.12 Manufatto definitivo in posizione: presente anche lo stato pregresso della situazione clinica del paziente.

Fig.13 Controllo dei tessuti a 18 mesi dall’applicazione delle protesi definitive: particolare degli abutments in posizione.

Fig.14 Radiografie di controllo a 18 mesi dall’applicazione delle protesi definitive: si osserva una buono stato degli impianti.

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